*) Velden met een sterretje moeten verplicht worden ingevuld.

*) Online reserveringen dienen 24 uur voordat de rit plaatsvindt te worden gemaakt.


Naam klant / passagier: *
Telefoonnummer *: Bestaand uit 10 cijfers
E-mail adres: * Voorbeeld: naam@voorbeeld.nl

Datum rit: * Voorbeeld: 12-01-2013
Tijd van aanvang rit: * Voorbeeld: 12:00

Passagiers

Aantal lopers *
Aantal rolstoelen *
Aantal begeleiders *

Van / vertrek

Naar / bestemming

Straat: * Straat: *
Huisnr. * / toevoeging: Huisnr. * / toevoeging:
Postcode: * (Bijv.: 1234AB) Postcode: * (Bijv.: 1234AB)
Plaats: * Plaats: *

Opties

Betaling * Contant Rekening
Ritsoort * Heen Retour
Wilt u gebeld worden
wanneer de taxi bijna arriveert? *
Ja Nee
   
Opmerking: